Relatório de Investigação de Incidente Sonda West Eminence (SS-69)

Em 18/05/2013 foi enviada à ANP uma Comunicação de Incidente (CI) informando a ocorrência de uma fatalidade na sonda de perfuração West Eminence (SS-69) durante a operação de descida do revestimento 9 5/8" no poço 8-LL-23-RJS. A sonda era operada pela empresa Seadrill e atuava no campo de Lula, na bacia de Santos, área com concessão da Petróleo Brasileiro S.A. (Petrobras).

O incidente ocorreu quando houve o acionamento da chave hidráulica para torque na seção de revestimento enquanto um plataformista que realizava trabalho em altura ainda se encontrava nas proximidades do top drive. O cabo que prendia o plataformista foi enroscado pelo conjunto do top drive e se rompeu, ocasionando a queda e consequente óbito do trabalhador.

Conforme as imagens do Circuito Fechado de Televisão (CFTV) analisadas pela equipe de investigação da ANP1, o acionamento da chave hidráulica ocorreu antes da abertura do elevador spider e ainda quando o plataformista no manrider realizava a verificação visual da posição deste próximo ao top drive. O acionamento da chave hidráulica com o elevador spider fechado em adição à proximidade do plataformista ao conjunto do top drive fez com que o cabo do manrider fosse colhido pelo pipehandle, rompendo-o e causando a queda do trabalhador.

Após a queda do acidentado, chegaram ao local do acidente o técnico de segurança e o enfermeiro de bordo, sendo que este verificou a ausência de sinais vitais. Foi realizado o isolamento da área se iniciou o processo de comunicação às autoridades.

A sonda onde ocorreu o acidente era projetada para operações em águas ultra profundas e sua concepção inicial não previa a utilização de equipamentos operados manualmente no convés de perfuração (denominado de zona quente), com a possibilidade de automação completa do procedimento de posicionamento e descida de revestimento, mediante aquisição de dispositivos complementares. Durante a investigação foi possível evidenciar através relato dos interlocutores das empresas que esta sonda nunca foi utilizada totalmente automatizada.

No que tange a gestão de segurança operacional para a construção de poços, esta envolve diferentes atores, incluindo o Operador do contrato (neste caso a Petrobras), o Operador da Instalação (neste caso a Seadrill) e empresas contratadas, tanto do Operador da Instalação, como do Operador do contrato. A atividade que resultou no acidente em questão envolvia de forma direta e em interação contínua entre profissionais de duas empresas: (i) a Seadrill, a operadora da sonda de perfuração, embarcação marítima para a construção e intervenção de poços; e (ii) a Weatherford, empresa responsável pelo equipamento denominado chave hidráulica, que era utilizado para a aplicação de torque na conexão de seções de tubos à coluna de revestimento do poço. Ambas empresas eram contratadas pela Petrobras, operadora do campo de Lula e responsável pelo projeto do poço que era revestido (8-LL-23-RJS).

No papel superior na hierarquia de diligenciar as atividades necessárias para a construção do poço, a Petrobras realizava diariamente através do Fiscal da sonda (Company man) a reunião de planejamento de atividades de poço. Esta reunião orienta e discute as ações a serem observadas entre todos atores na definição da logística e atividades para a operacionalização da construção do projeto do poço.

Não há evidências que os empregados da Weatheford participaram da reunião de planejamento, apesar desta ter sido realizada na véspera do acidente em questão. Isso impediu a participação de um dos atores do presente acidente nas discussões das atividades de forma a receber/discutir orientações e informações do responsável do projeto de poço acerca das ações e riscos envolvidos nas atividades em que estariam incluídos.

Para a operação de descida de revestimento que era executada foram elaboradas duas Permissões de Trabalho (PT) para atividades específicas: (i) uma para o trabalho em altura e outra para a operação da chave hidráulica. Essas permissões de trabalho tinham influência uma sobre a outra uma vez que era necessário o afastamento o trabalhador que estava elevado para que o operador da chave hidráulica realizasse o torque na seção de revestimento.

Em adição, havia um checklist de operações de içamento com diversos itens a serem verificados antes de se iniciar o trabalho, esses itens foram assinalados e pode-se observar a assinatura de funcionários Seadrill, porém não foram identificadas assinaturas de funcionários Weatherford, de forma a garantir a ciência destes quanto aos riscos envolvidos com a PT de trabalho em altura.

Neste contexto, foi considerado que não houve uma avaliação adequada sobre os riscos e salvaguardas envolvidos nas atividades necessárias para a descida de revestimento orientadas por permissões de trabalho. Apesar de mencionar a PT relativa ao trabalho em altura, a permissão de trabalho para a operação da chave hidráulica, não indicava quais eram as salvaguardas ou precauções ocasionadas pela possível interferência entre as duas tarefas, tal qual demonstrado pelo acidente.

Apesar da afirmação dos interlocutores das empresas Seadrill e Petrobras de que a discussão de riscos com o pessoal da Weatherford foi realizada antes do início da atividade prevista na Permissão de trabalho para a operação da chave hidráulica, não foi possível evidenciar que o operador da chave hidráulica participou efetivamente desta discussão, já que o formulário da permissão de trabalho apresenta apenas a assinatura da sua assistente.

A falta de participação do executor da atividade na emissão da PT não garantiu o pleno conhecimento prévio das condições orientadas para a execução do trabalho e do conteúdo de documentos correlatos, tal qual a PT para o trabalho em altura. Apesar disso, esta permissão de trabalho foi aprovada em todos os níveis necessários sem que fosse assegurada a avaliação das condições de trabalho pelo próprio executor da atividade.

Também foi evidenciado durante a investigação que havia uma defasagem entre os turnos da Seadrill e a Weatheford. Tal situação influenciava negativamente na garantia da participação de todos os envolvidos na comunicação dos riscos e ambientação de atividades que ocorrem entre todos os trabalhadores neste momento.

Corrobora tal interpretação o fato que não foi possível evidenciar que o operador da chave hidráulica e sua assistente, ambos empregados da empresa Weatheford, participaram da reunião de discussão pré-turno da equipe do drill floor e em conjunto com as demais pessoas que desempenhavam as atividades de descida de revestimento no turno da ocorrência do incidente. Esta situação novamente não permitiu a comunicação entre as pessoas dos riscos relacionados às atividades com interferência entre si (trabalho em altura, operação da chave hidráulica e operações da cabine do sondador para a descida de revestimento).

Em adição foi possível evidenciar que o operador da instalação não definiu como mandatório para o desempenho das funções de bordo o treinamento no procedimento operacional específico da sonda para a descida de revestimento. Os requisitos deste procedimento se relacionavam com a operação que era realizada pelos funcionários da Weatherford e, nesse contexto, não foi dada garantia para que o operador da chave hidráulica tivesse pleno conhecimento das salvaguardas necessárias. Dentre estas destacam-se as instruções a respeito das verificações necessárias para a proteção do trabalhador em altura na proximidade do top drive e seus equipamentos acessórios.

Além disso, embora a norma NR-35 exigisse uma análise de riscos e salvaguardas como a discussão da estratégia de ancoramento e o uso de trava-quedas, estes procedimentos não foram adotados de forma a garantir a segurança do trabalho em altura. Foi constatado em auditoria realizada pelo operador da concessão em abril de 2013 a falta de equipamentos trava quedas na área do moonpool. O rompimento do cabo de manriding sem o uso de um sistema trava-quedas pelo trabalhador levou à ocorrência da queda do acidentado.

Durante a investigação foi possível evidenciar em entrevistas que havia a possibilidade da adoção, na fase contratual, de postura mais exigente em relação a itens como uso de rádio hands free, sistemas de CFTV em pontos críticos, elevador spider com acionamento remoto da abertura e fechamento, o que acarretaria em menor exposição de pessoas nas atividades de elevado risco, tais como as que ocorrem em rotina no drill floor.

Analisando os resultados desta investigação, conclui-se que a gestão de segurança para atividades de construção de poços deve ser efetiva por todos os agentes envolvidos. As regras de segurança definidas para as instalações com base no SGSO devem ser observadas por todos os tripulantes, seja por relação contratual com o Operador da Instalação, foco do regulamento, seja pela relação contratual com o Operador do Contrato, por força das próprias cláusulas do contrato.

Cabe às empresas envolvidas criar meios para garantir que os requisitos de gestão de segurança sejam permeados e que todos os tripulantes entendam os requisitos de procedimentos e de permissões de trabalho para garantir que todos executem suas atividades com segurança.

A identificação pela Petrobras em momento anterior ao acidente de não conformidades na sonda em relação a adequação às normas quanto a disponibilidade/confiabilidade do sistema de trava quedas demonstra a necessidade da adoção de medidas efetivas que eliminem a causa de não conformidades de forma que elas não se perpetuem nas operações e possam causar vítimas.

Foram apontados por parte da ANP dois fatores causais e seis causas raiz. Para estas causas, foram indicadas pela equipe de investigação sete recomendações que devem ser incorporadas pela indústria para evitar a recorrência deste tipo de incidente.

Espera-se que a divulgação das causas deste acidente e a aplicação das decorrentes ações preventivas/corretivas possam evitar a recorrência deste tipo de evento.

Leia o relatório completo sobre o incidente abaixo:

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Dados do artigo


Fonte:
Recebido por e-mail
Autor(ers):
ANP (SSM)
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  Criado:  
8/24/2017 9:51:13 PM

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